トピックス
医療難民と介護難民
No.20 2009年 11月まえがき
今回のトピックは筆者の母の医療・介護難民の危機を契機として、政治の方向、介護施設や複数の病院の患者に対する考え方を調べて執筆しました。特定の施設を批判したり、持ち上げたりするわけではありません。行政の方向が国民本位ではないのでは、と痛感しました。かねてからトピックスを執筆していたので、このホームページの場を借りて、分かったことを記しました。
日本の医療は様々な困難に遭遇しています。政治・経済を原因として変動する非常に人為的な朝令暮改的なものです。政策によって「後期高齢者」という区分が創設されたり、定額給付金がばら撒かれたり、全てが国民の福祉というよりは政治・経済の動機から起きています。医療費を抑える（治療を抑制）、とりやすい方法で（年金からの天引き）保険料を徴収する；住民税までも年金から天引きするようになりました。
世帯ではなく、夫婦それぞれから、なおかつ大学生である子供からさえも年金保険料を個別に徴収する、などです。家族という、一体となって生活して来た「形」を破壊する動きです。家族という一つの傘の下にいる扶養者と被扶養者という関係が崩れてしまいました。日本の人口の年齢構成は何十年も前から分かっていたのに福祉行政は手当てを怠り、瀕死の状態です。自然に少子高齢化になったような風潮ですが、これは政治による医療や教育にかかわる施策の欠陥から来たものです。
日本では、成人としての扱いは20歳から始まりますが、これを18歳に引き下げようという動きがあります。社会的義務を若年から、ということですが、刑法の適用が主な目的ではなく、各種の公租公課を払わせようという魂胆があります。若年者の就学、就労の状態を見ればわかるように、本人負担の可能性は低いですから、親から徴収する、という安易な考えが生まれました。
誰でもある程度の収入があれば、公租公課によって社会負担を担うのはうなずけるところです。自分には配偶者がいないから配偶者控除を受けられない、だから配偶者控除は不公平だ、子供がいないから、「各種の育児給付金」は不公平だ、ゴミを出すが、自宅近くにゴミ焼却場を造るのには反対だ、海外旅行はするけれども、近くに空港建設するのは反対だ、私は健康だから健保料金を払いたくない・・・という自分勝手な論調が行き交っています。
高速道路の通行料の無料化は、自動車の運転をしない人にも「公平に」無料化にした分の金銭負担を税金の投入という形で平準化したに過ぎません。どのような公的サービス（高校まで授業料無料、育児手当など）でも、必ず国民からの税収でまかなうわけですから、「消費税率を上げる」、「所得控除項目を減らす」など安易な方向に流れます。これが政治です。同様に国家の医療費負担が苦しいと、保健医療の自己負担率を上げる、医療の「診療報酬」を下げるなど結局は国民一人一人の負担が増えることになります。公租公課の歳入に全部を依存するのではなく、「出を制す」という行政の無駄遣いを抑えるというのが先決でしょう。平成21年11月に進行中の「事業仕分け」の医療関係の成り行きを見守ってください。私達が国に預けた私達のお金「税金」の使い方を審議しているのです。
医師が足りないのか
医師が不足しているからと医科大学の定員を増やし、多すぎるとからと定員を減らし、医師不足と言われる昨今です。２０年くらいのサイクルで繰り返しています。筆者は医師の偏在だと思っています。医師数は増えているのに（厚生労働省統計資料から：平成元年→平成14年；約20万人→25万人）、特定科目やある地域での不足が発生しています。大都市の著名病院に医師の希望者が増えています。医師の全体数が増えすぎると困ると言っているのは一部の医師の団体です。
法科大学院を設立して法曹の人口を増やそうという方針に、弁護士が増えすぎると困ると言っている団体があります。医師でも法曹界でも適正資格のある人は誰でも「数の制限なく」なれるのが当然で、その後の生存は本人の努力次第です。
難民が増える
日本では、アメリカより無保険者は少ないのですが、会社の破綻や失業が増えて、保険料を払えなくなり、健康保険の恩恵に預かれない人が増えています。国民皆保険が崩れつつあります。保険システムは加入している総人口が多いほど資本が充実して運用の安全度が増します。介護保険は一本化していますが、健保は主に国保、企業（被用者健康保険）、公務員の共済組合保険と別れています。一本化を目指しています。
本項では、まっとうな保険加入者が入院治療を受けようとしても、入院できない、あるいは入院できても、ある期間が経過すると介護施設に移ることや自宅へ戻ることを余儀なくされる「医療難民」について論じようとしています。高齢者は介護施設に入りたいと願っても入所できない、私立の介護施設は費用の問題、一時金のトラブルなどバリアが高いのが普通です。
医療難民を生む最大の原因は高齢者の長期入院を「社会的入院」だと断じて診療報酬を懲罰的に減ずるという厚生労働省と自民党政府の政策にあったと筆者は考えています。
医療と介護のはざま
老人の医療を介護保険システムに委ねたほうが国庫の出費が少ないと考えているのでしょうか。健康保険システムから介護保険システムへの投げやり、ババぬきの印象を受けました。受け入れ先である介護保険施設でリハビリに努め、自宅に帰るという「理想」を掲げています。ところが介護療養型保健施設の整備が不十分であり、介護施設に滞在しながら、何がしかの医療を受けるというシステムは平成21年10月現在、全国に40施設しかありません。（平成21年11月厚労省にて調査）
しかも介護システムでは外見に現れる機能障害と認知症のように観測的な要素にしか着目しませんから、内臓疾患の医療は考慮外です。長期療養を受けるのは難しいです。退院させられても介護保険施設では「待ち」が多く、入所できず、入院を受け入れてくれる病院を探してさまようのが実情です。介護療養型医療施設は足利市にはありません。平成18年㋅に成立した「医療制度改革関連法」により、介護療養型医療施設は平成23年度末に廃止されることになりました。今後このタイプの病床は減る一方でしょうから、ますます「難民」増えるでしょう。厚労省担当者とのインタビューでは、療養病床の弾力的運用という解決を考えている「様子」でした。
入院患者や家族の都合は一切配慮されずに、役人と一部の政治家の「頭の中だけで考えた医療と福祉」が推進されています。棄民政策といえるようなやり方です。施設を整えずに、行けといわれても、いくところがないのです。望む医療が受けられず、介護保険施設にも滞在できず、「難民状態」になってしまいます。
医療費の適正化
病院から追い出された、たらいまわしされたという声を多く聞きますが、法律で高齢者の入院日数を規制しているのではなく、長引く入院を、社会的入院と断じて診療報酬をカットして懲罰的な締め付けを病院に対して行っているのです。先進諸国では平均在院日数が10日前後なのに対して、日本では約36日です。この日数を短縮する政策を実施していますが、先進諸国の医療費負担の方法や、退院後のケアシステムの充実などを無視して医療費削減だけに着目した日本の医療政策です。施策といっても、病院に対する「むち」しか持ち合わせていません。適正化とは患者のためのより良い医療の施策ではなく、国庫負担を減らそうという考えです。患者の負担を増やし（１割から３割へ、高齢入院者の食費・居住費の値上げ、高額医療費の自己負担限度額の引き上げなど）、健保財政からの支出（病院への診療報酬）を減らすということです。
急性期の患者さんを一般病床に収容して、90日経過すると、いやおうも無く包括医療の扱いになります。これは法律でそのように定められました。病院としてはいくら懸命に治療しても一定の医療報酬しか得られない事態になります。入院加療が長引くと不採算となり、必要な治療が病院の持ち出しになってしまうこともあり得ます。このことが、退院や転院を勧める一因になっています。平均在院日数という厚労省が定めた尺度も、病院側に患者の入院→退院のサイクルを縮めないと入院基本料をカットするという懲罰的な仕打ちをもたらします。
健康保険の医療費を支払う国側としては過剰な診療を防ぎ、早く退院させようというもっともな動機です。短期集中加療により早期退院となれば患者、患者の家族、病院の収支も改善します。公の医療費出費も抑えられます。三者が得をするわけです。しかしながら、実際は、特に高齢者の場合、高度な医療を施すほどではないが、継続的な軽度の治療を継続する必要が多いのです。自宅で家族のケアだけでは不安、24時間つきっきりの医療・介護はできないのが普通で、高齢者や家族が神経症になったり、再発して再入院というケースが多くあります。家族が離職して介護に注力することもあります。収入が途絶えて、健康保険や介護保険料を払えない事態が発生します。
医療・介護難民になるところだった筆者の母
母は介護度３のときに家族の仕事都合や、訪問介護の限界が見えてきたことから特別養護老人ホームをはじめ、群馬県東部の各種の老人施設を見学して、調査したうえ、ここなら自分が将来世話になってもいいだろうという信頼できそうな施設に申し込みましたが、待ちが３００人！退所は亡くなったときだけで、状態が改善して自宅に戻った人はいないとのことでした。申し込みはどの施設でも重複してできるので、実際の待ちは半分くらいではないかとの話しでしたが、２年経過しても全く入所の見込みは立ちませんでした。連携病院は数キロはなれたところにあり、いざというときには車で搬送するという体勢でした。
そうこうしているうちに加齢は進み、認知症も悪化していきました。その上、持病の不整脈が悪化して、かかりつけ医に入院加療が必要と言われました。 市内の病院では、当時介護度４になった認知症がある母を受け入れてくれるところはありませんでした。「ベッドが空いていない」、「認知症の患者は受け入れられない」、「入院審査会にかけて審議してから」、「本人に来院してもらいたい」などいろいろな理由を挙げて、門前払い的に「入院拒否」されてしまいました。
そこで、足利中央病院にお願いして入院させてもらいました。重要なことは、入院時に「医療福祉相談室」で下記のようなガイダンスを受けたことでした。
- 急性期を経過して安定状態になったら退院して、自宅療養、介護老人保険施設への入所などについて医師と患者と家族が話し合うこと。期限は法定の９０日である。
- 安定後の加療が必要な場合は「療養病床」に移って治療を続ける。特に期限を定めないが、6ヶ月以内あるいはもっと早くに退院できるように医師と患者と家族を交えて協議する。
患者にとって一番良いように相談に応じるということでしたが、療養病床では「包括医療」であり、長期入院自体が、「公」から圧力を受けることが分かりました。
前述したように、帰宅して状況が悪化して再入院する例、ケアのための働き手の離職など問題発生が見られるので、患者と家族にとっては入院継続ということが望ましいことが多いのです。病院が療養病床を備えているということが高齢者の入院に際しては重要な条件であることが分かります。
長寿になり、めでたいことですが、高齢者の罹病率は高く、認知症の可能性も増えてきます。医療と介護のニーズが混然としてきます。急性期の入院加療は一般病床に入院して治療を受けますが、「９０日」という医療報酬減額の障害が迫ってきます。運よく回復の目途がついても、安定期の状態で退院帰宅あるいは「施設」に入所できるかどうかは、大きな問題です。しかし家族やヘルパーさんの支援なしでは日常生活が困難、いつ急変するか分からない状態で家族と訪問介護に全て委ねるのは無理でしょう。在宅が理想だときれいごとは言えないことが多い実情です。ますます高齢化する社会において医療と介護の切れ目のない連続したシステムの必要性を痛感しています。